诊疗概要

据病历记载，患者诊疗经过：患者林某，女，36岁，因“阴道大量流血3天。”于2016-04-08 04时收住医院肿瘤、血液科。既往有抑郁症病史。患者近3天来无明显诱因出现阴道大量出血。查体：生命体征平稳，皮肤黏膜苍白。入院查血常规示：RBC:1.91 10^12/L,HGB:60 G/L,HCT:18.4 %,PLT:3 10^9/L。床边B超示：双侧胸腔积液；腹腔积液。即予、止血敏、氨甲苯酸、维生素K1垂体后叶素、缩宫素等止血治疗，予血浆、单采血小板一个治疗量、悬浮红细胞4u，2016-04-08 10:04再次申请单采血小板一个治疗量。2016-04-09查房时发现患者症状加重，并出现神经系统症状，于2016-04-09  12时许行骨髓穿刺活检术，骨髓涂片： 增生明显活跃骨髓象，红系代偿性增生，粒红系可见轻度巨幼变，血小板减少。骨髓活检+特染1项  骨髓增生活跃，红系增生，巨核系增生可。不排除特发性血小板减少诊断可能，予地塞米松及免疫球蛋白治疗。患者病情逐渐加重，2016-04-11凌晨患者生命体征不平稳，查BP100/50mmHg、P104次/分、SPO2 60%，昏迷状，呼吸急促，双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音，考虑病情危重。于2016-04-11 01:00转入重症二区治疗。患者于2016-04-11 04：20出现心率降低，心率由130次/分降至60次/分，心音消失，血压降至106/46mmHg(在多巴胺、去甲肾上腺素泵入维持下），血氧饱和度降至约60％（呼吸机辅助呼吸下），双侧瞳孔散大固定，对光反射消失；听诊未闻及心音，大动脉未触及搏动，立即胸外心脏按压，静脉注射阿托品、肾上腺素，快速补液、输血、增加泵入去甲肾上腺素、多巴胺量，经抢救，患者仍未恢复自主心跳，心音消失，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，床边心电图提示呈一直线，于2016-04-11 06：05宣告死亡。

纠纷经过

患方认为：患者的死亡完全是因为医方没有尽到抢救义务，而且因治疗草率大意导致的。是一起典型的医疗事故。并要求医方作出赔偿。

医方认为：患者在整个医疗治疗过程中，医院的医护人员均严格按行政法规、规章及相关诊疗规范进行操作，未违反医疗行为规范，医务人员及时做好抢救工作，请医调委依法依规处理。

专家分析意见

1、初步分析意见：经查，结合医患双方陈述及已有病历资料患者因“阴道大出血”3天，于2016年4月8日入院治疗，查血小板极低，病情危重未能及时告知家属，组织相关科室会诊，制定治疗方案，及时输血。2016年9月至10日病情在进一步加重，没有及时提出申请转上级医院治疗，结合以上因素，医方在此诊疗过程中，应负次要责任。  

2、评鉴会医学专家分析意见：依据医患双方提供的病历资料及陈述意见，并向医患双方提问后，经讨论认为：（1）由于未做尸检，不能明确患者的病历死因，根据患者实验室检查示血小板减少，临床症状表现为全身多处瘀点瘀斑以四肢为重及阴道出血，并在住院期间出现神志不清，间发惊厥等神经系统症状，综合考虑患者系因血栓性血小板减少性紫癜(TTP)导致死亡的可能性大。本例患者于2016年4月8日4：00收入院，急诊查血常规示：红细胞计数：1.91*10^12/L，血红蛋白：56G/L，红细胞压积：17.4%，血小板计数：4.10*10^9/L，提示患者严重贫血，血小板极低，病情严重，并于4月11日凌晨出现呼吸急促、呼喊不应，经抢救无效于4月11日06:05宣告临床死亡，患者入院时间短，病情进展快，故患者的最终损害与自身基础疾病亦存在有一定的关联。

3、医方于本次诊疗过程中，存在以下不足：

（1）对患者病情严重性重视不够。据病历记载，患者系4月8日4:00入院，患者入院时血常规提示严重贫血，血小板低，病情严重，但医方于4月9日上午方有医师查房记录，考虑医方对患者病情严重性重视不够，病情观察不到位。

（2）检查不完善、不及时。患者入院后，常规检查不完善如未行尿常规，胸片等。患者入院时已考虑血小板减少查因：特发性血小板减少。但医方未及时行骨髓穿刺活检术明确诊断，于4月10日患者出现神经系统症状方行骨髓穿刺。4月10日患者出现神志不清，间发惊厥，虽病程记录建议行脑部CT检查，排除脑出血，但实际上未予执行，亦未见家属拒绝检查的签字。综上考虑医方在诊断不明确的情况下胸片等常规检查及头颅CT等重要检查未完善，骨髓穿刺活检术不及时，不利于判断患者的病情，对患者的预后存有一定的影响。

（3）告知不充分。患者入院时病情严重，且病情进展快，但医方未充分告知家属患者病情的严重性，现有病历资料中未见病重告知的相关记录。

4、法律专家认为：依据医学行为分析，患者的死亡与其自身基础疾病有一定的关联，但医方于本次诊疗过程中未尽到高度谨慎注意义务，对患者病情严重性重视不够，检查不完善、不及时，且未尽告知义务，其诊疗存在过失，与患者的死亡具有一定的因果关系，应承担相应的责任。

（二）评鉴会结论：

医方在对患者的诊疗过程中存在过失，相关医疗过失在损害后果中的原因力为主要因素，参与度为61%-70%。

调解经过及结果

1、2016年6月28日我委接到患方报案到博罗县人民医院协调此医案纠纷，给予家属安抚和意见，告知解决处理医疗纠纷的几种途径以及我委的性质与流程。

2、2016年7月7日患方家属到我委申请此案件经过，我委做好家属情绪安抚以及做好笔录。

3、2016年7月8日我委与博罗县人民医院医务科主任沟通下一步处理方案。医方配合我委申请调解准备资料。

4、2016年7月11日医患双方准备资料申请到我委调解并提交报案相关完整资料，跟进一步协调沟通案件情况。

5、2016年7月22日我委审核资料以及病历正式受理此案件。

6、2016年7月25日经广东和谐医患调解委员会案管中心审核，直接排期专家评鉴会。2016年8月25日，召开专家评鉴会。

7、2016年9月8日专家评鉴报告下发。

8、2016年9月10日首次约谈患者家属沟通并面谈告知专家分析意见。患者家属称，评鉴会结果还算满意，还要与家属沟通商量再给予我委答复。

9、2016年9月11日，约谈医方分管副院长、医务科科长面谈沟通专家分析意见，医方明确表示认可专家定责意见，另外，最终赔偿方案要经过医院领导班子会议审核。

10、2016年10月25日，分别约谈患方家属代表及医方代表，最终达成调解方案并约定明天上午九点在医调委签订调解协议：乙方一次性赔偿甲方人民币肆拾捌万玖仟捌佰玖拾壹圆肆角玖分整（￥489，891.49）,扣除乙方已垫付甲方医疗费人民币肆仟捌佰玖拾壹圆肆角玖分整（￥4，891.49），乙方需支付甲方人民币肆拾捌万伍仟圆整（￥485，000.00）。

11、2016年10月26日，医患双方达成一致意见并签订调解协议。

调解体会

林某医案是博罗县人民医院比较特殊的医疗纠纷案件，医方对患者病情严重性重视不够，患者入院时血常规提示严重贫血，血小板低，病情严重，考虑医方对患者病情严重性重视不够，病情观察不到位。检查不完善、不及时。整个调解过程均依法依规，没有出现扰乱医疗秩序的情况，最终医患双方达成一致意见签署调解协议，化解医患矛盾，得到医患双方的认可。

回顾本案调处过程，有以下几点体会：1、患者入院时间短，病情进展快，故患者的最终损害与自身基础疾病亦存在有一定的关联，患方对专业医学方面不了解不熟悉，面对患者死亡，患者家属心理上一时难免会接受，经过我委耐心解释与安抚家属情绪，在申请专家评鉴会的同时，取得家属的信任为下一步调解工作做好铺垫。2、调解每一宗案件都需要真诚地给予患方家属真诚的关心，促使建立良好的互动关系，在获得患方信任的基础上，极力消解家属内心的偏见和怨气，耐心引导其采取合法措施方式解决问题。