诊疗概要

患者梁某，男，62岁，因“反复头痛3月余，加重1天”于2019年7月17日入院。门诊行头颅CT示双侧大脑多发小灶性缺血、梗塞灶，脑萎缩。初步诊断：1.多发性脑梗塞； 2.颈椎病？入院后医方予改善循环、活血化瘀、通络止痛等对症治疗。7月27日10:22检验电解质危急值报告示钾离子：2.18mmol/L，予补钾治疗。7月28日11:10患者出现烦躁不安等，考虑可能有新的脑梗塞，但患者不配合检查；13:41化验危急值示：氯122.3mmol/L、钠165mmol/L，予利尿等对症治疗；15:00患者意识渐昏迷，瞳孔对光反射迟钝，予急查头颅CT示：双侧大脑多发小灶性缺血、梗塞灶，脑萎缩；15:47转ICU，转入时患者神志昏迷，呼之不应，结合相关检查考虑高钠氯电解质紊乱，感染重，予加强感染、利尿、纠正电解质紊乱等对症治疗。7月29日患者多次出现心率骤降，经气管插管、心肺复苏等抢救后恢复自主心跳；23:58家属签字要求仅行药物抢救，不进行电除颤、胸外按压等有创治疗。7月30日00:09患者心率再次降至0次/分，医方即予反复推注肾上腺素等抢救治疗，经抢救无效于2019年7月30日00:35宣布临床死亡。

专家分析意见

（一）医学行为分析

1、由于未行尸检，未能明确患者的病理死因。根据现有病历材料分析：患者因反复头痛入院治疗，经门诊行头颅CT提示双侧大脑多发小灶性缺血、梗塞灶，脑萎缩，医方当时予排除脑出血合理。入院后患者出现间歇性低热，相继出现电解质紊乱、神经系统表现，随后病情加重，经治疗病情进展不可逆而死亡。纵观整个病发过程，患者入院时实验室检查提示肝肾功能正常，临床经验考虑高钠血症直接导致患者死亡的可能性较小，不排除患者自身存有中枢神经性感染等隐匿性基础疾病的可能。综上所述，患者自身病情复杂，故应承担一定固有医疗风险。

2、本次患者入住该院康复科，医方囿于自身医疗技术水平及医疗条件的限制，在本次诊疗过程中存在以下不足：

（1）病情监测及评估不到位、处理欠妥。①患者以头痛入院，入院后反复出现低热，继而出现烦躁等神经系统表现，期间未见医方请神经科专科会诊，未及时行腰穿及颅脑MRI检查明确病因指导诊疗。②患者于7月28日15:47转入ICU时神志昏迷、张口呼吸、呼吸为34次/分；7月29日3:28开始出现心率下降至86次/分，血压、血氧测不出，3:29心率降至56次/分，医方于3:30才行气管插管，未及时建立人工气道进行处理。

（2）药物使用欠规范。①患者7月17日入院时查血钠132mmol/L，7月22日医方在未经复查血钠的前提下，予浓氯化钠注射液口服，同时一直以生理盐水作为输液药物的溶剂欠妥；②患者7月28日13:41检验危急值提示血钠165mmol/L，随后医方予呋塞米、甘露醇等利尿药物治疗，及多次予灭菌注射用水灌胃欠规范。上述不足与患者出现高钠血症、低钾血症有关联，一定程度上加重其病情进展。

（3）告知欠充分。①患者7月28日11:10出现精神倦、烦躁不安，医方考虑可疑新的脑梗塞，病历记录虽显示患者不配合检查，但未见医方与家属沟通病情的书面记录，亦未建议转院治疗，致家属对病情发展的严重性未能全面了解，一定程度影响了对患者救治方案的决策。②患者病情复杂，死因无法明确，未见医方行尸检告知的记录。

（二）法律责任分析

依据医学行为分析，患者自身病情复杂，不排除自身存在中枢神经性感染等隐匿性基础疾病的可能，故应承担一定固有医疗风险。而患者因病情治疗需要而入住该院康复科，囿于专科医疗技术水平、诊疗思维等客观条件的限制，医方在本次诊疗过程中亦存在不足。对患者病情监测、评估及处理、告知均不到位，浓氯化钠注射液使用依据不足，纠正电解质紊乱用药欠规范。医方的诊疗行为不足与患者的最终损害后果存在一定因果关系，故应承担相应的责任。

评析

本案争议焦点之一为患者死亡后医方是否建议行尸检明确死因，由于本案患者病情复杂，无法明确患者的病理性死因，所以专家分析责任时只能进行死因临床推测，然后再行责任评定。根据国务院第701号文《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定，发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。且第二十六条规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。

本案中医方表示曾建议家属尸检，但家属不同意尸检也未签字尸检同意书，而患方则表示医方没有告知尸检事项；在专家评鉴时医方只提供一份空白的尸检同意书证明其已行告知尸检义务。对此，法律专家认为该尸检同意书医患双方均未签字，无法证实医方已行尸检告知义务，司法实践中医方应承担不利因素。因此，对于患者死亡的案件，医疗机构在患者死亡后应建议患方签署尸检同意书，如患方拒绝尸检的，可要求患方在尸检同意书上注明实际情况，如“需考虑”、“暂不同意”的意见；若患者仍拒绝签字，亦可建议当事医生、值班医生在医务科或第三方见证下先行签署并说明事实情况，并将尸检同意书保留在病历资料中，避免在纠纷发生时，医方因无法提供证明资料而使医方陷入被动局面。