诊疗概要

患者华某，女，23岁，因“反复咯血2年余，加重1天”于2017年8月28日入某人民医院治疗。入院诊断：支气管扩张并咯血。入院后予以垂体后叶素止血治疗，治疗期间患者仍有咯血。于8月31日患者出现多次咯血并伴有胸闷，予白眉蛇毒凝血酶注射，9月2日患者咯血量增多，并伴有头晕，精神欠佳、食欲欠佳，查肾功提示：血清钾2.3mmol/L，血清钠123mmol/L，血清氯：83.80mmol/L，血清钙1.71mmol/L，二氧化碳结合力：13.57mmol。考虑垂体后叶素的抗利尿激素作用，予停用垂体后叶素。于9月3查胸部CT提示：1.右肺中叶、左肺上叶舌段及下叶支气管扩张伴感染；2.右肺中叶、左肺上叶舌段、上肺下叶炎症。于9月4日9:28患者突发神志不清，烦躁、抽搐，呼吸急促，BP126/80mmHg，呼吸30次/分，心率150次/分，紧急请神经内科、麻醉科及ICU会诊助治疗。于9月4日16:04转入ICU继续治疗。于9月22日17:07转回神经内科继续治疗，转入诊断：病毒性脑膜炎，癫痫持续状态。转入时患者可自行睁眼，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射存在，四肢无浮肿，四肢肌张力下降，四肢肌力2-3级，对疼痛刺激有反应，病理征未引出，GCS评分6分。患者后一直在该院住院治疗，直至2018年12月18日办理出院。于2018年12月18日转入外院治疗，患者2019年1月6日18：00出现血氧、血压、心率监测不出，18：05行床边心电图示临床死亡。

调解经过及结果

本案于2017年11月医调委已受理调解，经收集相关资料后于2018年3月进行了专家分析，经与家属沟通后，认可分析结论。因本案为植物人案件，处理程序较多，患者行伤残鉴定后，患方家属之间对调解方案存在意见分岐并发生争吵，经多次沟通，家属意见亦存在反复，对于患者由哪方来照顾亦出现家庭内部矛盾。2018年11月患者家属自行离院，由医方科室聘请护工照料患者。调解员积极联系患者近亲属，协商患者监护人等事宜，并当场签署监护人协议。

在案件已推动进展时，患者于2019年1月6日死亡，本案的损害赔偿及权利人方面又要再做调整。最终经多方努力，本案于2019年01月29日，医患签署调解协议。

调解体会

本案为植物人案件，根据专家意见医方应承担轻微责任。在调解过程中，主要存在三个问题：一是患方认为医方责任过低，且家庭关系复杂，内部存在巨大的意见分岐和剧烈的利益纷争；二是医方亦不认可评鉴会意见，对调解方案迟迟不明确表态。三是患者在已签署调解协议后行诉讼速裁的过程中突发死亡，致损害后果和赔偿权利人发生改变。面对评鉴会结论，医患均各执己见、相持不下时，调解员妥善做好医患双方的沟通安抚工作，并把握好调解的节奏静候突破的契机出现，促进调解循序渐进。  

在2018年9月沟通赔偿方案时，患方家庭内部存在巨大分岐，患者的娘家和婆家属之间因赔偿分配、孩子抚养权、患者后续护理等系列问题发生激烈争吵。随后，患方两拔的亲属分别不断要求调解员协调其家庭争议，此时调解员温和地与各方家属明确医调委工作范围，与各方家属保持良好的沟通和联系，对事态的发展做到心中有数。最终因家属之间相互推诿、致使家庭矛盾激化，患方于2018年11月遗弃患者在医院无人照顾。调解员借助医方请求医调委协助解决患者护理问题的契机，明确医院同意调解方案后方介入干预患者后续护理和出院等系列问题。在医院同意赔偿方案后，调解员约谈患方各位家属到医调委就患者的后续护理、出院后归属等系列问题进行沟通，并当场协助家属之间签署确定监护人协议，明确了患者父亲为法定监护人，再指导家属到当地法院进行法定监护人判决。

因韶关地区的法院不接受植物人调解协议司法确认，通过反复与法院沟通协调后，本案将在签署调解协议后再通过诉讼速裁的程序解决。鉴于医院要求患者出院后才签署调解协议，考虑速裁的时效性以及患者出院后身体健康存在风险的情况下，强调患者如果在法院未速裁前死亡，赔偿款项亦将随即发生变化，并与各位直系亲属通过调解笔录的形式明确，提前为后续可能出现的问题打底。

患者于12月18日办理转院手续，在协助双方解决医疗费欠费问题后，医患双方于2018年12月27日签署调解协议，调解员于当天提交材料至法院进行速裁。然而患者于2019年1月突发死亡，随即本案的损害后果和赔偿权利人发生改变。调解员及时与案管中心沟通案情，在案管中心核定最终的估损项目后，分别与医患双方沟通再次签署调解协议，以及无需再到法院速裁等事宜。此时，患方家属因患者的死亡再掀家庭纷争，调解员一改温和沟通的常态，借力医院强势采用速战速决的方式，促使患方相关亲属共同一致签署了调解协议。

本案在经历波折后终于顺利结案，回顾调解过程颇为感慨。调解，从来不会是真正轻松无压力，尤其面对纷至沓来的纠纷，难免有棘手的案件，调解往往就是这样，你永远不知道下一步会出现什么问题，会发生什么意外。因此，我们在调解时应有一定预见性，要善于分析总结推理，对于可能成为困难的问题，尽量做到事先运筹，事中解决，避免陷入僵局无法挽回。此时，如何确定疑难案件的调解方案，合理设置调解目标是关键。就好像书本是一页页看的，目标也是一步步达成的。无论是迂回还是直面，只要逐步达成即可，我们要相信不论调解过程怎样，最终目的都是促使双方依法依规达成调解共识。而纠纷是医患双方客观存在的，冲突的双方必然有强弱。我们如何帮助双方解决争议和矛盾，判断医患双方势力强弱是关键。比如医方强势的话，就要使用均势的办法，我们才能有机会以患为利。比如患方强势的话，我们则要消除混乱，缓和矛盾以剪除其平均实力。因此，我们在调解过程中要善于分析判断案件，在灵活应对之余，亦要善于利用强者威慑弱者，利用弱者牵制强者，这是化解矛盾、解决争议的方式之一，也能真正起到中和、平衡的作用。

其实，案件的调解是一个不断面对问题并解决问题的过程，只要克服畏难情绪，做到不回避不抗拒，不断为解决问题而努力，我们就会从实践中得到成长。诚然，解决问题的过程可能是痛苦的，甚至在解决过程中又会带来新的问题，但只要我们做到坦然接受和奋勇前进，积极地去想办法直至把问题彻底解决，相信在成功结案时的愉悦感与成就感也是无与伦比的，同时亦无负于医调委“认真、专业、担当”的工作宗旨。

最后，无论是什么调解方案，我们一定要注重心态问题，心态决定了调解格局的高低难易。就像武侠小说里面的武功秘籍一样，没有心法，只有招式，那都是纸上谈兵。调解员一旦失去了心理优势，就容易失去调解主导权。因此，心态平和一点，哪怕节奏慢一点也无妨，我们要充分理解每个案件、每个患方、每家医院存在的差异性，从中找到彼此能达成共识的契合点，这将是我们能调解成功的关键之一。