诊疗概要

 患者刘某，男，64岁，因“反复鼻塞流涕15年”于2017年8月28日入英德市某医院，入院诊断：1.慢性鼻窦炎（2型3期），2.肥厚性鼻炎。8月31日在鼻内镜下行“双鼻息肉摘除加全组副鼻窦开放术”。9月3日拔除鼻腔填塞物时鼻腔出血约50ml。9月4日、5日患者均有低热、头痛，9月5日、6日患者反复发高热、头痛。9月6日请神经内科会诊，行颅脑CT未见明显异常。9月6日 19:30患者发热、头痛、烦燥不安，请精神心理科会诊，诊断考虑：药物戒断反应。9月8日12：00患者再次发热、头痛、烦燥不安，请精神心理科、感染科会诊，并转精神心理科进一步治疗。9月8日15:12转入精神心理科，考虑药物戒断反应予处理。16:10患者不省人事、牙关紧闭、四肢僵直、呼吸促，经抢救后转ICU进一步治疗。9月8日16:40转入ICU，即予相关检查，并予气管插管、呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。9月12日11：55经抢救无效，宣告临床死亡。

纠纷争议

患方认为：无法接受一个小手术致人死亡，要求查清医院是否存在拖延时间是病情恶化，沟通护理不到位等责任，要求赔偿。

医方认为：患者刘某监在我院的整个医疗过程中，医院的医护人员均严格按行政法规、规章及相关诊疗规范进行操作，整个医疗过程不存在违法、侵权行为。

初步分析意见

经查，结合医患双方陈述及已有病历资料及中山大学法医鉴定中心死因鉴定分析，刘某符合因“双鼻息肉摘除加劝阻副鼻窦开放术”术后发生颅内感染致急性中枢神经系统功能障碍死亡。本小组认为，医方在诊疗过程中存在以下不足：1、患者术后于9月6日反复诉头痛难忍、全身不适、发热，白细胞搞、中性粒细胞高，考虑有感染可能，但医方未能引起重视，予抗感染治疗用药不当，对术后感染未能及时有效控制病情；2、对术后感染致患者病情加重致颅内感染认知不足，延误治疗时机。医方诊疗不足与患者死亡有直接因果关系，应承担主要责任（71%-80%）。

评鉴会专家分析意见

（一）医学专家认为：

依据医患双方提供的病历资料及陈述意见，并向医患双方提问后，经讨论认为：

1、据中大法鉴中心[2017]病鉴字第B10646号：刘某符合因“双鼻息肉摘除加全组副鼻窦开放术”术后发生颅内感染致急性中枢神经系统功能障碍死亡。本例患者在鼻腔术后出现颅内感染，尸检结果提示筛窦出血并感染，因此不能排除鼻腔感染累及颅内，造成化脓性脑膜炎。此外，颅内感染是鼻息肉摘除术的主要并发症，医方按常规在术后予填塞纱条及吸血棉以预防出血，而填塞物填塞时间过长亦会有引起颅内感染风险。据病历记载，患者慢性鼻窦炎2型3期，诊断明确，未发现明显禁忌症，有手术适应症。故患者因自身病情需要行鼻息肉摘除本身存在一定的治疗风险。

2、医方于本次诊疗过程中主要存在以下不足：据病历记录显示，患者术后鼻腔填塞物4天才完全取出，按照一般临床常规，鼻腔填塞物如凡士林一般48小时内抽出，对“吸血棉”填塞时间无明确规定，但一般认为填塞时间过长会有引起颅内感染风险。另据医患双方陈述，本例患者在术后第4、5天诉头痛，低热。术后第5天（2017-09-05）头痛加剧“不能耐受”，查血常规，白细胞总数：13.4x10E9/L，中性粒细胞9.66x10E9/L，术后第6天（2017-09-06）头痛无缓解，血常规白细胞总数：17.7x10E9/L，中性粒细胞：15.84x10E9/L，中性粒细胞比例89.5%，c反应蛋白：66.89mg/L。患者术后出现头痛加剧及白细胞总数进行性升高、C反应蛋白明显升高，提示可能存在颅内感染，但医方未引起足够重视，且未考虑患者因鼻腔填塞物长时间未取出可能存在颅内感染，虽医方请神经内科会诊，但仍对患者病情的预估不足，且临床诊断思维不够严谨，认为患者术后头痛为药物戒断反应，仅予镇静药物处理，致未及时发现患者颅内感染，使其错失最佳治疗时间。

（二）法律专家认为：

依据医学行为分析，本例患者自身病情进展迅猛，医方为基层二级医院，囿于自身医疗技术水平对患者发生颅内感染评估不足，治疗不及时，其诊疗行为存在不足，与患者的损害存在因果关系，应承担相应的责任。

评鉴会结论：

 医方在对刘某监的诊疗过程中存在不足，该不足与患者死亡之间有一定因果关系。相关医疗过失在患者死亡后果中的原因力为主要因素，参与度为61-70%。

调解经过及结果

1、2017年9月12日医患双方申请医调委调解并提交报案相关资料。9月15日，进行尸检鉴定。10月19日患方提交尸检鉴定报告，10月23日排期专家评鉴会。2018年1月24日，召开专家评鉴会。2月5日专家评鉴报告下发，首先约谈医方沟通，医方认可专家意见，但具体赔偿方案需通过班子会议决议。

2、2月6日 首次约谈患者儿子面谈沟通专家分析意见。但家属代表因生意繁忙，需要年后再约时间面谈沟通。次日，约谈医方分管副院长、医务科科反馈沟通情况，并沟通讨论初步调解方案。

3、2月8日：约谈家属初次沟通专家意见后，家属曾多次联系医院和卫计局有关领导：要求认定医院承担更高责任和赔偿。但回复均是：医患双方已申请医调委调解，医调委是省直管组织，政府无权参与纠纷调处，医院自己也无权定责，都协助将患方引导回医调委。

4、3月19日：约谈家属代表沟通，经过二次面谈，家属对医调委专家分析意见专业性、权威性，有了新的认识和认同，调解有了明显进展。

5、2月24日至26日，背靠背分别约谈患方、医方3次，反复磋商沟通调解方案。

6、2018年2月27日，分别约谈患方家属代表及医方代表，最终达成调解方案次日，医患双方签订调解协议，医方当天支付赔偿款项，并收到患方家属赠送锦旗一面“公正调解，为民解忧”。

调解体会

刘某医案是英德地区重特大医疗纠纷案件，患者是当地退休校长，社会影响较大。经医调委引导医患双方同意申请调解，并申请尸检鉴定，整个调解过程均依法依规，没有出现扰乱医疗秩序的情况，最终医患双方达成调解协议，化解医患矛盾，得到医患双方、政府部门及社会的认可。

回顾本案调处过程，有以下几点体会：

1、突发死亡医案，患方对死因有重大质疑案件，首先通过尸检鉴定查明死因是为下一步专家分析责任做好铺垫。通过尸检鉴定，一方面可以查明死者病理性死因，另一方面可以给家属一个缓冲期（待家属处理后事并等待尸检报告期间，家属情绪得到一定缓冲），有利于减轻后期进入医调委受理调处程序调解压力。

2、严格依据专家意见调解，具体案情制定调解方案。本案主要调解思路：①背靠背约谈医、患，多次面谈深入沟通专家意见，直至医患均认可专家定责意见，再沟通赔偿方案；②强调医调委独立第三方调解立场，始终以专家分析意见为调解依据，不受政府、医院和其他组织影响；③着重引导患方理解颅内感染是鼻息肉手术术后并发症，患者自身也需承担相对风险；另外，患者长期服用头痛散，对病情诊断也有一定影响。医方主要责任过错点在于，术后第五天没有发现白细胞增高提示有颅内感染可能，后面会诊诊断欠妥，耽误一定治疗时机。综合评估医方过错和患者自身体质等风险，承担同等责任是有依有据的。④明确告知转诉讼的金钱和时间成本，以及重新鉴定的风险。

3、医调委是唯一调处医案的机构，政府部门及医院都不参与案件具体专家评鉴责任分析和赔偿方案沟通，并医调委始终依照专家意见依法依规调处。本案，经专家分析医方确实存在重大责任过错，且经了解，经了解，家属代表经营水泥等生意，与卫计局和医院领导均认识。因此，约谈家属后，调解员及时反馈医院和卫计局领导，告知与家属首次沟通专家分析意见情况，以及明确告知若家属联系，则引导回医调委调解程序：医患双方已申请医调委调解，具体的专家分析意见及调解方案均以调解员与患者家属沟通为准，医院和卫计局不参与具体赔偿方案沟通。并且，最终的赔偿方案底线，调解员也不能告知政府和医院。本案在政府部门及医院配合下，引导患方始终在医调委调解程序上沟通，是本案能够最终调处成功的关键所在。

4、重大疑难案件，调解员一定要稳住，要有打持续战、持久战的调解方案及思想准备。一宗医案专家意见下发后，分别与医患双方、政府部门等至少要二三十个回合的会谈沟通才能谈下来的，除了专家意见的沟通，更重要的是针对患方的投诉要点和争议焦点解析透彻：以理服人、依法调解、化解积怨与误会。依法调解、依专家意见调解是调解员必须要坚守的原则和底线，是不可动摇的。真心实意为医患化解纠纷，才能逐个攻克调解难关。