诊疗概要

产妇陈某某，女，27岁，孕2产1。因停经37周+1天，“胎膜早破约11小时、蚕豆病”于2017年6月23日21:31分入住医方产科，于次日6月24日8时52分顺产娩出一男婴，羊水清，A-s评分1分钟-10分，5分钟-10分，患儿身高48cm,体重2.55kg,出生时自然啼哭，哭声响亮。出生后第二天出现身目黄染，进行性加重，总胆红素为308/L，入该院的新生儿科，给予蓝光照射，鲁米那诱导肝酶形成及常乐康促胆红素排泄等退黄治疗，治疗期间体查脐部可见少许渗液伴异味C反应蛋白80.2mg/L ，胸片示双肺纹理稍增粗，考虑败血症、感染性休克、脐炎，予以剪脐、心电监护，持续正压通气、禁食并胃肠减压、美罗培南抗感染，甲强龙抗炎后，患儿仍反复发热、出现前囟饱满，肌张力增高，予以甘露醇、速尿交替脱水，患儿出现呼吸暂停给予模肺辅助通气、给力月西镇静减少人机对抗，胃管见有咖啡色引流物，给予雷咪替丁和奥美拉唑护胃治疗后未见再有咖啡色液继续流出。经过一系列的抗感染和呼吸支持疗法后，患儿呼吸情况好转，血培养回报“阪崎肠杆菌。减黄治疗后总胆红素降至48.46/L。患儿出现中枢系统感染严重，随时会有脑室膜炎、硬膜下积脓等严重并发症，因医院不具备行脑室引流术的条件，故与家长商议转去有条件的医院继续治疗。患儿转至外院治疗，MR检查提示：双侧大脑半球弥漫性脑软化、脑萎缩、信号异常，大脑、小脑及脑干表面膜增厚明显强化，后颅窝硬膜下积液。诊断为新生儿化脓性脑膜炎。外院医生将患儿疾病的严重性以及无救治意义现实情况向患儿家长说明，患儿家长签字终止治疗，接患儿出院。   

纠纷经过

患方认为：医方诊疗行为致患儿感染，且医方存在严重漏诊，也未做好监护工作，在患儿全身败血症严重感染恶化时才介入治疗，而新生儿败血症治疗是否及时对愈后影响极大，最终导致患儿脑部严重损伤的结果。                        

医方意见：我院在对患儿的整个治疗过程中，诊断、治疗处理符合医疗原则和操作规范，依法依规，没有违反卫生部门的医疗规定，不存在医疗过失行为。特申请医调委介入调解。                                           

调解经过及结果

2017年8月3日，患儿的父母亲来我委申请调解医疗纠纷，调解员向患方介绍了我委的工作性质、原则、职能和范围，调解流程以及相关的法律法规。要求患方提供调解所需的有关资料。向医院发征求意见函，医方同意调解。

2017年8月11日，收到医方资料，医患双方资料齐全，我委正式受理此案。上会讨论此案，建议交予相关的第三方专家分析评估。

2017年9月11日，收到第三方专家分析意见后，告知医方专家意见，待其汇报领导后再做答复。同时联系患儿母亲，了解到患儿目前在湖南老家康复休养中，暂不方便来我委沟通。10月18日，询问医方答复，告知其基本认可专家意见。

2017年10月18日，患儿母亲携带后续治疗资料来我委沟通专家意见：患儿体重偏轻，自身抵抗力差，容易并发皮肤、肠道及呼吸道感染。患儿自身抵抗力差是主要责任，但医院未及时行脐部分泌物培养，不能完全排除脐部细菌感染来源。医院忽视脐部检查，负轻度责任。患方认为责任比例太低，要求提高医方责任比例，医院医疗行为给患儿及其家庭造成了巨大的悲痛和无法挽回的伤害，调解员待患方将其心中的不满发泄出来，回归平静后耐心地向其解释了医学的局限性和不确定性，患方表示回去后会再考虑。也告知患儿太小，需等其6个月大时至相关医院再次评估患儿病情。患方经考虑后，表示基本理解专家意见，经与案管中心沟通，安排患方至三九脑科医院评估患儿病情。

   2018年4月 8日，患方来到我委再次进行沟通：该患儿病情较重，预后较差，目前不能评判后期康复治疗效果，亦无法确定患儿的最终情况。患方可选择在患儿评残后处理，亦可选择按现有评估意见进行调解，但是调解为一次性处理，请知悉。若医患最终达成协议，建议申请做司法确认。患方表示理解，待其考虑后答复。十天后，患方来电，表示愿意一次性解决。告知医方。

最终医患双方于2018年5月21日在我签署调解协议并做司法确认。

专家意见

1、患儿2017年6月27日入住新生儿科时医方诊断新生儿高胆红素血症，给予相应的检查和蓝光照射等治疗，诊断明确。6月29日检测肛温37.9℃，医方考虑为蓝光照射引起，符合医学逻辑。6月30日患儿出现吃奶少，精神反应稍差及发热，且脐部可见少许渗血渗液体异味，医方考虑感染，立即给予血培养及脐部处理，美罗培南积极抗感染。7月1日发现患儿前卤饱满、肌张力增高、反复发热，考虑“中枢神经系统感染”，脑脊液检查证实为“化脓性脑膜炎”，血培养和脑脊液培养均为“阪崎肠杆菌”，给予呼吸机支持、抗感染、脱水降颅压等治疗。医方给予及时血培养及脑脊液检查，诊断、抢救、治疗符合规范。患儿是在医院住院48小时后感染“阪崎肠杆菌”导致“败血症、化脓性脑膜炎、弥漫性脑损伤”，属于院内感染。医院内败血症发病率0.3%-2.8%，是医院不能完全避免的。尤其是早产儿或体重偏轻的新生儿。该类患儿自身抵抗力差，容易并发皮肤、肠道及呼吸道感染。

2、医方在整个诊疗过程中，主要存在以下不足：虽然阪崎肠杆菌感染来源尚不能明确，但患儿在6月30日出现病情变化时，医方发现脐部有渗液和异味，未能及时行脐部分泌物培养，不能完全排除脐部为细菌感染部位。因患儿入院后一直是特级护理，该级别护理应该包含脐部护理，患儿在入院3天后出现脐部感染，医方存在脐部护理欠细致。

综上，鉴于患儿体重偏轻，自身抵抗力差，容易并发皮肤、肠道及呼吸道感染。患儿自身抵抗力差是感染的主要原因，但医院未及时行脐部分泌物培养，不能完全排除脐部细菌感染来源，以及忽视脐部检查，诊疗行为不足与患儿损害结果存在一定因果关系，医方应承担轻微责任（1%-20%）。

调解心得体会

该医案为新生儿化脓性脑膜炎，情况特殊，且患儿愈合较差，调解员与患方主动联系，积极正面地了解患儿情况，逐步建立起患方对调解员的信任与依赖，使患方愿意告知更多相关信息，也便于开展调解工作，在调解过程中，调解员换位思考，以真心换真心，站在患方角度尽量为其争取相应的权益。

专家分析意见认为虽然患儿感染来源尚不能明确，但医院存在脐部护理工作不到位，未尽到高度谨慎注意义务，与患儿化脓性脑膜炎存在一定因果关系，医方应承担轻微责任。患儿为父母的第一个男孩，父母家人都格外重视，但因为医方诊疗行为致患儿出现如此严重的后果，给患儿及其家庭造成了巨大的悲痛和无法挽回的伤害，患儿病情严重，患方难以接受这个结果，调解员耐心倾听，让患方将其心中的悲痛与不满发泄出来，并给予关怀与安慰，待其冷静下来后再与其理性的探讨解决纠纷的办法，在经过调解员与其多次反复沟通后，患方最终接受专家意见。因案件的特殊性，调解员每次与其沟通后都会要求患方签署会谈签到表。

在估损方面，根据专家对患儿目前病情评估的结果，该患儿病情较重，预后较差，目前不能评判后期康复治疗效果，亦无法确定患儿的最终情况。同时患儿父母文化水平较高，有较大的诉讼风险，医方也希望尽快解决此案，调解员与案管中心多方协商沟通后，调解员告知患方可选择在患儿至评残年龄后根据评残结果处理，亦可选择按现有评估意见进行调解，但是调解为一次性处理，患方告知患儿有时一天会出现两至三次癫痫症状，情况不容乐观，经过家人慎重考虑后最终接受按现有评估意见调解，一次性解决此案，最终签署调解协议并做司法确认，患方感谢我委为其争取到了其应得的权益，医方也十分感谢我委解决此纠纷。