诊疗概要

患者卢某，女，36岁，因“停经9月余，”于2017年9月5日9:47入住英德市某中心卫生院待产，入院诊断：孕3产1宫内孕41+1周LOA单活胎，高龄产妇。相关检查均未发现异常，医院告知可阴道试产，9月6日1时35分，产妇诉腹痛加剧，与患者家属沟通后进行紧急手术治疗。于2:05分手术取出一重度窒息男婴，经相关科室积极抢救40分钟后仍抢救失败，宣布临床死亡。

纠纷经过

家属认为卢某是高龄产妇，入院时已经是超过预产期8天，入院时候已经将所有产检的资料交给医生，医生应该了解产妇的所有情况，作出正确的诊疗方案，但是医生不负责任，没有及时剖腹产，导致小孩的死亡，医院应承担责任；9月5日23点30分取了扩宫器之后，卢某就开始出现疼痛不适，多次跟医生沟通，医生都说是正常的，痛就快生了，要等到有急大便的情况医院再过去的。到了6号凌晨1点左右产妇疼痛情况非常严重，到了凌晨1点半推入产房后，护士再过去叫医生。医生检查后说脐带跌落情况危急等，家属马上就签了同意书同意剖腹产，但系手术室未开，等手术医生过来等又拖延的时间，没有及时做剖腹产手术，医生有拖延手术时机的责任。

调解经过及结果

（一）调解日志

2017年9月6日：调解员接报医方报案，引导患方家属（患儿父亲等3人）到医调委办公室报案，经过沟通了解案情，患方认为医院存在责任过错导致新生儿死亡，但对新生儿因重度窒息死因没有异议，不申请尸检，已签署不申请尸检同意书。患方已签署医调委申请书并提交相关资料，因产妇目前仍在住院，病历资料无法收集完善，家属表示理解，待产妇出院后到医调委提交完整报案资料。

患方对死因无异议不申请尸检，已申请医调委调解，待产妇出院后医调委进一步收集医患双方资料。

2017年9月27日：产妇卢某于2017年9月11日已经出院，家属已经结清医疗费用，并按照医调委报案材料清单提交完整报案资料。另外，卢月凤夫妇虽为农业户口，但一直在城镇居住和工作，提供相关证明材料，待法务审核后再确定是否参照城镇户口计算估损。另外医方报案资料已提交。调解员跟医患双方沟通，本案跟进已有材料分析，先发省医调委排期专家分析，待分析意见下发再做下一步调解，医患双方表示理解、同意。本案正式受理，发专家分析。

2017年10月18日：根据目前内评专家分析的意见来看医方存在一定责任，在此基础上进行讨论后，估损已超出内评范围比较多，综合多方因素考虑转评鉴会处理较为合适。

2017年12月28日，召开评鉴会。

2018年1月11日：首次约谈患方家属沟通专家评鉴会报告，着重引导患方理解应产妇脐带过长自身因素致待产过程中脐带脱垂的危急情况，对造成胎儿宫内缺氧危害性极大，加上产妇是高龄产妇，产妇自身要承担一定的分娩风险。本案首次沟通参照次责沟通，患方家属对医调委前提调查和沟通比较信任，但考虑本案定责高赔偿金额大，制定调解策略由低谈起。患者表示接受医调委流程处理。

2018年1月18日，医患双方以32万元签署调解协议，本案成功调解。

（二）专家评鉴意见

医学行为分析：

1、由于未行尸检，未能明确卢某B的病理死因，临床考虑其系因宫内窒息导致重度窒息等严重并发症死亡的可能性较大。据现有病历资料示：产妇于9月6日凌晨1:25阴检发现于胎头前方触及条索状物，有搏动，考虑脐带脱垂故决定急诊手术正确。脐带过长、胎位异常等都可引起脐带脱垂，且胎膜已破者，脐带受压于胎先露部与骨盆之间，引起胎儿缺氧，甚至胎心完全消失，若脐带血循环阻断超过7-8分钟，可发生胎死宫内。本例产妇分娩记录亦证实“脐带长97cm”，临床一般认为脐带超过70cm则属于脐带过长。另结合临床认为脐带异常因素可影响胎儿血供，有影响胎心改变、围产儿缺氧、窒息的相关风险，故自身应承担一定固有分娩风险。

2、医方于本次诊疗过程中，新生儿娩出后的相关抢救、治疗措施符合诊疗规范，但仍存在以下不足：

     第一、产程监护不到位，未及时终止妊娠。据9月5日23：44医方予拔除宫颈扩张球囊管、随之行人工破膜正确，但破膜后的观察不到位，此后20分钟的胎心监测显示有明显的早期减速及变异减速，考虑有胎头或脐带受压可能，但医方未予重视，对此未予积极处理；9月6日01:25发现产妇脐带脱垂，应迅速终止妊娠，但医方于2:05才娩出胎儿，分娩时间过长，与新生儿的不良预后存在一定关联。

第二、终止妊娠的处理方式选择欠妥当。医方发现产妇脐带脱垂，在严密监测胎心的同时，应尽快在30分钟内娩出胎儿，不应再多次尝试回纳脐带；在紧急情况下手术应行局麻下剖宫产。                                      

（三）法律责任分析：

    依据医学行为分析，本例新生儿自身脐带因素异常与其最终损害后果有一定关联。但医方于本次的诊疗过程中产程监护不到位，多次胎监提示异常时，医方对此未予积极对症处理，亦未及时终止妊娠娩出胎儿，另发现异常后的分娩措施选择有所欠缺，导致其宫内窒息时间延长，医方诊疗行为的不足对新生儿最终损害后果有直接关联，故应承担主要责任（61%-70%）。                    

（四）调解难点

1、医方半年内5宗医疗纠纷案件爆发，其中新生儿死亡案件新生儿死亡案件2宗，这5宗医案的家属都互相听说了其他纠纷概况，对医院的误会矛盾积怨较大。

2、本案是英德工作站自2013年7月1日成立以来，妇产科医案医方主责案件，且上一宗新生儿死亡案件医方承担同等责任。引起高度重视，反馈英德市卫计局督促该院妇产科存在相关风险因素，做出改善。

调解体会

“丧子之痛，万箭穿心”，家属丧子之痛是调解员无法理解的。对于产科案件的调解，首先要安抚家属情绪，做一名倾听者和积极的安慰者，让家属吐尽心中的郁结，才能为案件调解工作的开展打下信任基础。

关于调解员约谈患方口头沟通专家分析意见，专门整理《专家分析意见沟通本》，书写整理医案的专家分析意见沟通约谈的三个方面要点：1.首先要认真研读、理解专家分析主要意见，注意转化语言记录分析要点。2.然后整理本案的“大事记”：按时间顺序整个案件发展历程（何时因何事住院、损害发生时间、后续治疗、抢救情况、损害结果）、医患争议焦点（如患方有明确投诉要点，而医方提交的陈述材料没有提及，调解员要仔细核对现有病历材料，并询问医方相关情况，最终跟进现有资料和相关调查做好记录）。要做到比医患双方更加清晰整个案件的真实发展情况，调解才有底气。3.关于患者自身疾病因素：通过网上找资料和图片，用于与患方沟通和解析，引导患方理解接受自身疾病与损害后果的因果关系，是调解的关键之一。