诊疗概要

孕妇李某，因“停经39+1周，腹痛5+小时”于2018年2月15日入住湛江某医院，入院初步诊断为：G1P0G39+1周LOA临产。孕妇于当天9时30分宫口开全，于11时40分在会阴侧切下吸引产娩出一活男婴，出生时羊水清，脐带无绕颈，Apgar评分1分钟均为5分，5分钟7分，10分钟10分，查体未发现明显异常，体重3230g，窒息复苏20分钟后转入新生儿科，入院诊断：1、出生窒息2、新生儿缺氧缺血性脑病？3、分娩致新生儿头皮水肿。入院后予头部冷疗、镇静、减轻脑水肿，糖营养心肌，兰光退黄、补充核黄素、维生素AD，维生素K1、冷沉淀改善凝血功能，维生素B6、申捷营养神经，高压氧等对症支持治疗。经治疗，于2018年3月1日出院。出院后，多次到外地门诊就医。   

纠纷经过

患方意见：

在整个生产过程中，对湛江某医院产科及相关医师提出质疑，是他们接生操作。判断错误，导致第二产程延长（4小时），根据最新指南：初产妇产程第二产程不超过2小时，导致胎位正常、足月新生儿严重窒息。疑点一：是何种原因导致产程延长？疑点二：大约上午9:30已告知家属产妇宫缩乏力，胎心减缓，是何种原因不采取剖宫产？医院回复多次告知胎心减缓情况下，第二产程为2小时10分，为何不及时实施剖腹产。疑点三:质疑产妇顺产条件,产妇本身盆骨较窄,入院专科检查,耻骨弓角度仅90度。                

医方意见：

在患者住院治疗期间，医院的诊疗行为符合诊疗护理规范，诊疗过程中不存在医疗明显过失行为，但患者在分娩过程中确实存在身心疲惫，用力欠佳，需阴道助产的条件，对于新生儿出生后轻度窒息，我们深表同情，也希望患者家属能予以充分理解。如患者及家属坚持认为是医疗过失，而对于医疗损害的责任鉴定是需要有关方面的权威认证，建议患方通过医调委进行协商解决，也可通过医疗损害鉴定或医疗事故技术鉴定，以及法院等法律途径解决。    　             

专家意见:

根据现有资料分析，考虑患儿缺氧缺血性脑病等不良预后为胎儿宫内窘迫所致的可能性大，亦不排除先天性遗传代谢疾病等其他因素导致。本例孕妇因“停经39+1周，腹痛5+小时”入院待产，结合入院产科检查、阴道检查及B超检查等结果，未见剖宫产指征，可行阴道试产。孕妇宫口开全后1小时余，胎监反复出现胎心减慢，考虑胎儿窘迫，医方书面建议行阴道手术助产符合诊疗常规。新生儿出生后轻度窒息，医方予积极复苏抢救，后续在诊断、用药及护理等及时得当。经康复治疗，现患儿恢复良好。另，患儿后续治疗中发现隐睾，考虑与自身发育因素相关，与医方诊疗行为无因果关系。综上，本例产妇初孕行阴道试产，分娩期间出现急性胎儿宫内窘迫，患儿出生后因未行遗传代谢疾病检查，不排除患儿自身存在先天性遗传代谢疾病，可能对宫内缺氧耐受力欠佳，考虑与其不良预后亦存一定关联。

医方于本次诊疗行为中存在以下不足：

（1）产程监护不到位，阴道助产欠及时。据胎监记录，2月15日10:42至10:47、10:48至10：50、10:54至10:55期间产妇三次出现胎心延长减速及晚期减速，属于Ⅲ类胎监，提示胎儿宫内严重缺氧，未见医方予改变体位、吸氧、抑制宫缩等宫内复苏；在家属已签字同意阴道助产的情况下，医方未及时行阴道助产终止妊娠，与患儿出生后窒息存在关联。另，产妇分娩前16分钟内未见医方予胎监监护及记录胎心，监护欠到位，不排除未能及时发现胎儿宫内变化。

（2）病情告知不充分，病历书写欠规范。产妇产程中多次出现胎心变化，医方未及时与患方充分沟通病情并签字确认。医方待产记录、病程记录等过于简单，未能充分反映产妇病情变化。

依据医学行为分析，本例产妇初孕行阴道试产，未排除患儿自身存在先天性遗传代谢疾病可能以致对宫内缺氧耐受力欠佳，与其不良预后存有存有一定关联。但医方诊疗过程中，对产妇产程监护不到位，阴道助产欠及时，该诊疗行为不足与患儿不良预后亦存在一定因果关系，应承担相应的责任（51-60%）。  

调解经过及结果

2018年6月12日患方家属来访，至医调委咨询相关调解情况，由于患儿父母没有过来，仅委托其姑妈前来咨询，经过了解，其姑妈也是医务工作者，为此，医调委建议其要让父母坚持让患儿做康复，如果坚持做好康复的，患儿恢复的正常的希望还是很大的。其姑妈表示理解，并表示先让其父母带患儿继续治疗，待患儿情况稳定后再至医调委调解。2019年1月14日，患儿父母到医调委沟通纠纷处理，虽然其表示目前患儿情况恢复还算可以，但调解员能感受到其内心还是比较焦虑的。为此，调解员告知患儿父母：我们非常理解你们的心情，我们调解员也已为人父母，别说像您小孩这样的情况，就算平时小孩普通的感冒发烧，我们作为家长都会紧张和焦虑，这是我们作为父母对小孩的本能反应，但是像您小孩的情况，如果积极做好康复训练，是可以恢复正常健康的。随后我们举例相关的脑瘫患儿成功康复的例子，以增强其信心。另外，医调委建议其到三九脑科就诊确认患儿病情，患方表示非常感谢调解员的真诚的关心及负责的指导，不仅让其看到小孩康复的希望，而且还为其在处理医患纠纷的道路上指明方向。就此，医调委指导患方提交医案资料。医调委收齐医患双方的资料，经过医调委受理及按程序，由于患儿在提交评鉴会期间，一直反复出现身体不适，患方家属一直处于紧张及焦虑状态，期间医调委多次致电安抚患方，告知家属，患儿的情况可能是小孩的普通生病，建议其不用太担心，要积极配合治疗。待患儿情况稳定后，于2020年8月27日，医患双方在医调委召开线上评鉴会。2020年11月25日，评鉴结果出来，经过医调委调解员的耐心劝导患方做评估及后续的积极与双方沟通调解，于2021年3月9日，医患双方在医调委签署调解协议并到法院做司法确认。

调解体会

情理法的运用是我们做好调解工作的法宝，动之以情、晓之以理，以爱心、耐心、同情之心建立相互的信任关系是做好调解工作的前提。

本案中，患儿的父母从投诉开始就一直处于焦虑、紧张及担忧的状态，当患者出现普通的感冒时，患者父母都会紧张及担忧无比，调解员也是已为人父母，非常能够理解他们的心情。为此，调解员每次与患儿父母沟通都做好对其的安抚工作，充分表达对其的同情与理解，同时给予患儿父母宣传新生儿窒息的相关信息，介绍相关通过积极治疗能够成功康复的案例，以缓解其焦虑、担忧的情绪，给予患儿父母信心与希望。该案由于患儿的身体原因导致案件一度耽搁，但最终经过调解员的真诚负责的沟通与调解，最终达成一致意见，签署调解协议。最令调解员欣慰的是，经过患儿父母的积极配合治疗，患儿康复过程比较顺利，在签协议时调解员看到患儿的情况良好，基本上与正常人无异，这就是该案的最好的结果。

孩子健健康康是父母亲最大的希望，一个家庭如果出现一个脑瘫的患儿，那么整个家庭都会承受着巨大的经济压力和心理压力。健康是一个人最大的资本，孩子健康是父母最大的幸福。脑瘫患儿不同于我们正常健康人，可能会在社会上遭受歧视与偏见，但每个生命都应该值得尊重。因此，做好脑瘫案件的调解，不仅可以减轻脑瘫家庭的经济负担，而且可以减轻其家人的心理压力，更有利于体现医调委的社会责任与价值。其实，该类案件大部分患儿父母关注的不是赔偿金额的多少，而是孩子能不能够像正常人一样健健康康的生活。为此，我们调解员在调解过程中，不仅要做好情绪安抚工作，更重要的是要鼓励患儿父母抱有希望与信心，积极配合治疗，促进患儿的康复。这样，不仅可以体现我们的 “专业、认真、担当”的精神，更重要的是可以维护社会的和谐稳定，充分展现医调委对社会的责任心。