诊疗概要

患者吴某，女，45岁，因“月经紊乱4月，发现子宫占位病变1天”于 2019年3月3日入院。结合外院B超检查结果，初步诊断：多发性子宫肌瘤。入院后予行相关检查，于3月5日在全麻下行腹腔镜全子宫+双侧输卵管切除术，术中急查血常规Hb60g/L，予输注同型悬浮红细胞2U补充血容量，术毕患者安返病房。术后给予预防感染、补液、补血等对症支持治疗。术后患者恢复可，伤口愈合恢复良好，于3月13日出院。患者出院后多次门诊复诊。4月8日患者因“尿失控2周”再次入院，4月10日行“经尿道输尿管镜检术”，经右侧输尿管口入镜，距离膀胱输尿管开口约1.5cm处发现输尿管通道不连续，输尿管粘膜破损，瘘道形成，考虑右输尿管阴道瘘。4月16日行“右侧经皮肾镜穿刺造瘘术”，术后于4月24日出院。8月5日因“尿失控4月余”再次入院，8月7日行“腹腔镜下右输尿管上段松解+输尿管再植术”，术后于8月17日出院。11月14日因“右腰部疼痛伴尿急、尿频1周”再次入院，11月15日行“右输尿管镜检、狭窄扩张、内支架管取出术”，术后于11月21日出院。

专家意见分析：

1、依据现有材料分析，本例患者诊断明确，具备手术指征，术前经完善相关检查提示无明显手术禁忌症，予行“腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术”，手术方式选择并未违反相关的诊疗规范。术前医方已充分告知相关手术风险并签署知情同意书，根据手术记录示，患者子宫不规则增大如孕3+月，子宫左前侧壁见一直径约8cm肌瘤，术后病理也证实肌瘤体积大，在一定程度也增加了医方手术操作的难度及并发症发生的风险。术后患者出现输尿管阴道瘘，为临床上常见的手术并发症，因现有医疗水平的限制难以完全避免。发现患者并发症后，医方亦予积极邀请泌尿外科会诊予治疗，患者恢复尚可。综上，患者因自身疾病治疗需要而行手术，且子宫肌瘤体积大，故需承担一定的手术风险。

2、医方于本次诊疗行为中存在以下不足：

（1）术前病情评估欠充分。本患者为45岁围绝经期女性，本次就诊主诉有月经改变，根据术前彩超描述考虑患者为浆膜下子宫肌瘤，术中及术后病理亦已证实，存有盆腔解剖改变可能，术前应充分评估病情及手术难度；且病理报告显示测量宫腔深7.5cm，考虑患者月经的改变可能与子宫肌瘤并非直接因果关系，故术前应行诊刮排除宫内膜病变或内分泌疾患后，进而选择更为合适的治疗方式如开腹手术、或肌瘤剔除手术，或予GnRH类药物处理待子宫缩小后择期手术等，尽可能减少术后并发症。

（2）术中病情评估及处理欠规范。患者术前血色素为98g/L，术中降至60g/L，输血后术后首次复查血色素为64g/L，术中出血远超出300ml，考虑医方对患者术中出血量评估欠到位；患者术中出血多，医方在进行灼烧止血时，未采取相应保护措施如游离输尿管等以避免损伤输尿管。

（3）术后处理欠到位。患者术后约2周出现持续性下腹痛，亦多次回院复诊，医方未充分重视并考虑输尿管损伤的可能，未予完善相应检查及追踪，导致患者术后一个多月才明确为右侧输尿管损伤，一定程度上延误诊治。

（4）病历书写欠规范。①术前小结、术前谈话记录、麻醉记录单及手术护理单、手术同意书均写术式为“腹腔镜全子宫切除术”，但实际所行手术为“腹腔镜全子宫切除术+双侧输卵管切除术”；②手术交接单记录患者术中入量为2050ml、出血300ml、无尿量记录，麻醉记录单记录输液量1600ml、输血2U、尿量100ml、出血300ml，手术记录中入量为1600ml、输血2U、尿量200ml、出血300ml，各记录不一致。

法律责任分析：

依据医学行为分析，患者因自身疾病治疗需要而行手术治疗，且自身肌瘤体积大增加了医方的手术操作难度，故需要承担相应手术风险。但医方在本次诊疗中，术前、术中评估及处理、术后多次复查的诊治等方面均存在不足，均与患者损害存在直接的因果关系，故医方应承担相应的责任。

调解体会：

本案中，患者治疗、恢复时间较长，家属到医调委第一次咨询时就透露出患者本人目前的恢复情况并不是很理想，由于身体的原因也没有工作一年了，得知患者情况后，医调委第一时间对患者家属进行了一定的情绪安抚，也希望家属能够在这个时候给予患者本人更多的关心与照顾，首先保证的一定是患者能够尽快恢复过来。同时为了能够帮助患方争取到其应有的赔偿，医调委在对案情做了初步分析以及及时与案管中心联系后，又与医患双方进行了多次沟通告知评鉴会风险，最终决定将此案件提交至评鉴会排期。时值“新冠肺炎”疫情肆虐期间，为了不增加防疫的风险，也为了响应国家“不聚集”的号召，广东和谐医调委摒弃了以往评鉴会的形势，而是顺应时事要求的，采取了线上评鉴会的新形势，给了医患双方直接与专家沟通的机会。在本次召开线上评鉴会之前，医调委也做了大量准备工作，为了实现评鉴会的网络流畅度，更改了线路端口，包括流程演习也进行了多次。最终在评鉴会当天圆满顺利完成了医调委第一次线上评鉴会。听到专家与医患双方的交流，听到医学专家对医院所提出的问题，无论对我们还是对医院，可以说是受益匪浅。专家针对医院在诊疗过程中所提出的问题，针针见血，一语中的指出了医院在整个诊疗过程中未尽到完善义务的点，对医院来说也是一次变相的风险防范的生动教育讲解。

评鉴会当天，在调解员与患者私下沟通之时也发现患者精神状态紧绷，因长期处于治疗与恢复期中，整个人焦虑状态非常明显，不时觉得身体各方面都有不适反应。医调委调解员在与其的沟通中多以安抚为主，同时也告知患者，这次评鉴会也会直面到平时非常难得找到的医学专家，如果现在恢复期还有什么问题，或者对自己的身体还有什么顾虑，都可以通过这次机会向医学专家表述出来，而我们的专家在评鉴会与患者交流的过程中，又对其进行了相应的心理疏导，不仅减轻了患者因多次手术带来的心理压力感，同时也对患者的后续康复也提出了建设性意见，得到了患者的信任与好评。在评鉴会之后，等待专家意见的期间，医调委也一直持续关注着患者的状态，在多次与患者本人的沟通中也明显发现其本人的状态变好了不少，焦虑状态改善非常明显，已经开始逐渐恢复正常的工作生活了。这无论对调解员还是患者家属来说，无疑都是一个非常好的信号。

最后在评鉴会专家下发之后，调解员与医患双方沟通完毕调解方案后，双方达成了一致，最终接受了医调委的调解方案，本案顺利结案。在签署协议当天，久违地看到了患者脸上的笑容，一直对调解员说谢谢、谢谢。这是我们作为一名人民调解员的高光时刻，觉得之前付出的种种便都是值得了，我们的社会责任感从何实现，我想这就是最终的答案！