案例一

        一、案情概述：

孕妇邓某某，女，24岁，因“停经40+4周，腹痛10小时”于10月17日14：51入住某医院待产，入院诊断：1、孕2产0宫内妊娠40+4周LOT单活胎临产。孕妇既往有处女膜闭锁手术病史。孕妇于15：00宫口开全；16：55宫开全近2小时仍未分娩，S+3，胎心145次/分，检查处女膜狭窄，组织弹性差，可致胎头下降受阻等，建议剖宫产术终止妊娠，但孕妇要求阴道试产；18：00宫口开全至3小时，胎监显示胎心音逐渐减慢，建议行会阴侧切术和胎头吸引产术，家属签字同意手术；18：51患儿经吸引产娩出，羊水Ⅱ⁰浑浊，脐带紧紧扭转26圈，体重3.3kg，阿氏评分1分钟1分，5分钟4分，10分钟8分。患儿颜面、唇周、肢端皮肤青紫、无呼吸、心率少于60次/分，经抢救和儿科会诊转收入儿科监护治疗，并于当天21时45分转外院治疗。患儿于11月2日在外院出院，据家属述，患儿在回家途中死亡。

二、专家分析意见

依据医患双方提供的病历资料及陈述意见，并向双方提问后，经讨论认为：

1、由于未做尸检，不能明确患儿邓凤珍B的病理死因，根据现有资料分析，考虑患儿系因新生儿重度窒息导致死亡的可能性大。据病历记载，本例孕妇既往有处女膜闭锁切开手术史，处女膜上端较窄，组织弹性差，可能导致胎头下降及软产道裂伤的风险，且孕期不规则产检，未行OGTT检查，另据2015年9月2日产前彩超提示“单脐动脉”，单脐动脉干扰了胚胎发育过程中的血液供应，可引起胎儿的发育异常，故患方存在一定的分娩风险。

2、医方于本次诊疗过程中，主要存在以下不足：

   （1）第二产程处理不当。据病历记载，孕妇入院后于2015年10月17日15：00宫口开全，S+1，枕横位，胎头可下降，但医方未对孕妇的分娩方式进行评估；17:00宫口开全2小时，S+3，枕横位，此时医方虽建议行剖宫产，但患方拒绝后医方未进一步行分娩方式的评估。按最新产程规定，孕妇宫缩正常的情况下，胎儿应在宫口开全3小时内娩出，但本例孕妇于18:00宫口开全3小时，胎儿还未娩出属于第二产程延长，医方未予阴道助产；18:15因胎头下降受阻并出现胎心持续减慢时医方才予行阴道助产，且助产时间延长。医方在孕妇分娩过程中，第二产程处理不当，未能及时娩出胎儿与患儿的最终损害有一定的关联。

   （2）阴道助产技术不熟练。据病历记载，医方于2015年10月17日18：15决定行阴道助产，18:30开始行胎头吸引产，18：51方娩出患儿，医方阴道助产时间过长，技术不熟练，对患儿的预后具有一定的影响。

    法律专家认为：

依据医学行为分析，患儿的死亡与自身因素有一定的关联。医方为基层医疗机构，囿于自身医疗技术水平，在本次诊疗过程中第二产程处理不当且阴道助产技术不熟练，其诊疗行为存在不足，与患儿的死亡具有一定的因果关系，应承担相应的责任。

案例二

一、案情概述：

     患者陈某，54岁，因“颈部疼痛、胸闷3月”于7月13日约上午11时到某卫生院就诊。初步诊断：1.颈椎病2.胸闷查因。予蛙降钙素、利多卡因、康宁克通A、维生素B12局部封闭治疗。约10分钟后患者出现胸闷加重、逐渐出现心跳、呼吸骤停，即予相关抢救措施。最终经抢救无效于7月13日11:50宣告临床死亡。

二、专家分析意见

依据医患双方提供的病历资料及陈述意见，经讨论认为：

   1、据中大法鉴中心鉴定意见：患者符合因在患有右心室心肌及房室结区中度脂肪浸润的基础上发生心源性猝死，其中封闭治疗为诱发因素。据现有资料显示，患者注射治疗后即出现呼吸、循环功能衰竭，抢救时间短，病情进展迅速，另尸检报告提示患者冠状动脉未见异常，可见患者自身潜在性疾病（心血管方面）较为隐匿，且具体原因不明，因此患者突发死亡是难以预见及预防。

2、患者因“颈痛、胸闷”就诊，初步诊断颈椎病，肩周炎，胸闷查因，医方予以局部封闭及肌注治疗，在诊疗上虽无明显违反医疗常规，但颈椎病、肩周炎使用封闭治疗仍存在较大的争议。另尸检报告不支持患者发生药物过敏反应，可推测医方在用药方面并未出现不良反应。医方于本次诊疗过程中主要存在以下不足：

   （1）患者主诉症状未明确。据医患陈述和病历资料，患者就诊时诉有胸闷不适，但医方未予重视未进一步行相应检查以明确诊断。

   （2）抢救措施不到位。患者发生病情变化后，医方囿于自身医疗设备条件及自身医疗水平，抢救流程及抢救措施均不规范，其对患者的预后存在一定的影响。

   （3）病历书写不规范。医方未按病历书写规范要求书写门诊病历。   

   法律专家认为：

   依据医学行为分析，本例患者的死亡主要自身隐匿性疾病所致。但医方于本次诊疗过程中囿于自身医疗设备条件及自身医疗水平，未尽到高度谨慎注意义务，对患者胸闷症状的诊断及病情变化时的抢救措施均不到位，另病历书写不规范。其诊疗行为存在不足，与患者的死亡具有一定的因果关系，应承担相应的责任。

基层医疗机构医疗纠纷发生的原因

1、患者医学知识缺乏和对医院过高要求

  部分农民群众对医疗服务、诊疗效果的期望值过高，不能正确理解在当前医学领域有很多未知数，医疗活动有很多不确定性，片面认为住进了医院就等于进了保险箱，不理解也不了解医学领域有许多不能预见或能预见但不能完全避免，并且不能克服的意外情况发生。错误的观念导致农民群众对疾病诊治存在过高期望。

2、医生医学知识、基本技能薄弱，医院设施条件不够

  基层医疗机构普遍存在医务人员学历低，特别是乡镇卫生院，专业技术水平低和基础知识薄弱，外出继续进修学习机会少，缺乏丰富临床经验。由于基层医疗机构的设施条件、经费水平等条件限制，很多医务人员对医学专业知识研究不是很深入，对疑难危重疾病认识不到位，对部分疾病的诊断、鉴别及治疗缺乏足够的认识，对病情的严重估计不足，导致诊断不清、治疗不及时、操作不熟练和延误治疗时机等。另外因为工资待遇、工作环境等因素影响，一些高级职称医师或高年资主治医师在有条件好的医院可以选择时，大都会离开基层医院，使得基层医院的人才流失严重，基层医院人才青黄不接。

3、法律意识淡薄，医疗文件存在缺陷

   基层医疗机构医务人员法律法制意识淡薄，缺乏自我保护意识。医务人员在医疗活动中，各种医疗文件书写存在着不同程度缺陷，门诊病历记录不及时、不完善、不准确，甚至出现不写、错写、漏写、涂改等不不规范书写现象客观存在。许多医务人员没有充分认识病历规范书写的重要性，一旦发生了医疗纠纷，病历将成为一份重要的物证，若医院不能提供完整清晰的病历资料，则需承担举证不能的法律后果。

参考文献

[1]刘刚，徐秋培等. 基层医疗卫生机构医疗纠纷的现状分析和建议. 中国初级卫生保健2015年7月第29卷第7期(总第355期)

[2]王文令. 基层医院内科医疗纠纷防范的体会. 中医药管理杂志2015年4月第23卷第7期。