诊疗概要

据病历记载，患者邓某，男，68岁。因“反复胸闷、活动后气促10年余，再发伴双下肢浮肿1周”于2017年6月4日入英德市某医院。入院诊断: 1.慢性心力衰竭心功能I1级; 2、扩张性心肌病;3、二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患;4、慢性肾功能不全;5、高血压3级极高危组;6、慢性支气管炎;7、痛风性关节炎;8、2型糖尿病。入院后予强心、利尿、抗感染、改善循环、抗血小板聚集、控制血压、改善肾功能、护胃等对症治疗。6月9日起患者血糖出现波动，予胰岛素控制血糖，6月12日患者多次末梢血糖测不出，请肾病科会诊。6月13日患者出现神志嗜睡，精神倦，16:00患者突发气促加重、胸闷、大汗淋漓，张口呼吸，喉中痰鸣，神志转昏迷。心率140次/分，血压测不出，血氧饱和度70%，呼吸30次/分，心电监护示室性心动过速，双肺听诊可闻及大量干湿性哕音，考虑急性肺水肿伴糖尿病酮症酸中毒，即予抢救，因患者病情进一步恶化，予转上级医院治疗。出院补充诊断:1、心室颤动;2、2型糖尿病性酮症酸中毒;3、消化道出血?4、肝右叶内胆管结石;5、左肾囊肿。患者于6-13至6-16在英德市人民医院治疗，6-16至7-26在清远市人民医院治疗，并因十二指肠球部溃疡出血行远端胃大部分切除术。7-26至8-6在中山大学附属第一医院治疗,8-6转回清远市某医院，8-12日出院，8月13日于家中死亡。

纠纷经过

患方认为：患者住院期间，医院未能及时与家属沟通病情变化，未能及时查明患者消化道出血等病情加重原因，及时转送上级医院治疗，耽误患者治疗时机，存在责任过错。

医方意见：患者在医院治疗过程中我院医护人员严格按照医疗护理诊疗常规予以积极治疗，入院时已向患者及家属书面告病重，需24小时陪护。患者住院期间，患者家属对患者的病情不予重视，无家属陪护在旁，只雇用了一名陪护，我院医生曾多次与其家属电话沟通，告知患者家属患者的病情比较重，但患者家属未引起重视，不予理会。患者基础疾病多，病情复杂，其病情变化是其本身疾病所导致。患者病情恶化时我院即予积极抢救治疗，转院后我院医生积极追踪随访患者的状况，因此，医院不应承担任何责任。

调解经过及结果

（一）调解日志

2017年7月在医调委报案，9月份召开专家评鉴会，9月30日评鉴报告下发医方承担次责（21-40%）。本案患者家属从报案到整个调解过程中，始终有医闹份子（苏祖强）参与，并指使家属多次滋扰医院扰乱医疗秩序。对此，本案卫计局特意发文备案英德市公安局，针对患方家属有伤医倾向做好应急预案。由于医闹份子指使，经调解员多次劝解，家属仍要求医院承担主要责任，不接受专家意见。2018年1月2日，在卫计局主持下没有通知医调委，医患双方重新申请清远医鉴会做医疗损害鉴定。1月18日，重新鉴定报告已出：认定医方承担同等责任（41-60%），但鉴定报告在责任分析部分完全抄袭医调委专家分析意见。2月，家属以重建鉴定结果为由，要求医调委按照60%责任调解赔偿。4月，家属正式起诉英德市中医院。5月9日，邓国全与英德市中医院医案法院首次开庭，目前案件正常法院审理中。

（二）专家分析意见：

1、由于未做尸检，不能明确患者邓国全的病理死因，根据现有资料分析，考虑患者系因消化道出血导致失血性休克，继而引起多器官功能衰竭死亡的可能性大。据病历记载，本例患者既往有高血压、糖尿病、扩张型心肌病、痛风等病史，  自身存在多种基础疾病。本次入院时查体:神志清，精神疲倦，双下肢中度浮肿，心电图提示心率快(96次/分)，完全性左束支传导阻滞，心脏B超提示心脏明显增加，射血分数低(31%)。 以上检查结果均提示患者自身病情危重,预后较差。另患者因痛风，长期使用非甾体类抗炎药物，此类药物对胃肠道具有一定的副作用，其主要表现为胃、十二指肠溃疡引起的上消化道出血，考虑其消化道出血因自身疾病而引起的并发症。综上考虑，患者死亡的主要原因系其自身疾病发生发展的自然转归。

2、医方于本次诊疗过程中主要存在以下不足:

   (1)对患者的病情未重视，观察不到位。患者有糖尿病史，医方未引起重视，6月4日入院时未监测血糖，直至6月6日才开医嘱监测。患者入院后查大便常规+潜血为阴性，但血常规检查却提示血红蛋白进行性下降，医方对此未予重视，未见再次复查大便常规+潜血，未考虑患者可能存在“消化道出血”，未使用PPI制剂，未及时停用抗血小板药(氯吡格雷)。另现有病历中，体温单及护理记录未体现患者的尿量监测，考虑医方对患者的病情观察不到位。

   (2)治疗用药欠规范。①患者患有糖尿病，但医方对患者的降糖治疗欠规范。②抗生素使用不规范，患者后期可能并发严重感染，但医方未及时更换抗生素。③患者住院期间血红蛋白下降至47g/L,由于医院的条件限制，未能给予输血治疗。

法律专家认为:

    依据医学行为分析，患者死亡的主要原因系其自身疾病发生发展的自然转归。但医方于本次诊疗过程中未尽到高度谨慎注意义务，对患者的病情严重性未予以重视，对患者的病情观察不到位，治疗用药欠规范，其诊疗行为存在不足，与患者的死亡具有一定的因果关系，

因此医方应承担相应的责任。

    (三)评鉴会结论:

    医方在对患者邓国全的诊疗过程中存在不足,该不足与患者损害之间有一定因果关系。相关医疗不足在患者损害后果中的原因力为次要因素，参与度为21%-40%。

调解难点

医闹份子参与，多次上访，滋扰当事医院正常医疗秩序，已备案政公安局相关政府部门，有伤医倾向，加强监管；重新鉴定的鉴定报告完全抄袭专家评鉴报告意见，但责任比例由次要责任变位同等责任。

调解体会

本案，医调委始终坚持在次责（21-40%）范围内调解，或医患重新申请鉴定再行调解。2018年4月份，家属起诉至英德市人民法院，5月8日首次开庭。此时，距离患者死亡已经10个月（未包括ICU住院治疗2个月）之久，患者妻子精神状况几近崩溃，骨瘦如柴，口中念念有词：“就是医院害死的，就要医院赔一百万”，患者儿子自2017年7月就卖掉养牛场没有工作，一直跟着医闹份子（苏某）到处上访，闹医院闹政府，精神状态疲惫。庭审当天，在医院律师陈述事实时，苏某大闹现场，辱骂律师和医院代表，被当庭赶出。对于本案调解体会如下：

第一，绝对不能再出具任何书面的专家意见沟通案件，这是调解员的原则底线所在！一方面，医调委性质是中立的社会机构，不具有独立法人地位，不承担民事责任。我委在医患双方自愿基础上建立调解关系，而基于调解需要的《专家意见》仅为调解员提供参考，不具备任何法律效力。另一方面，我委的专家分析意见只是专家的个人观点，不符合《民事诉讼法》第63条规定，不是其中七类证据任何一种，不能作为民事证据。因此，我委专家分析意见不能出具给法院或鉴定机构。

第二，一般死亡医疗纠纷案件，如果一年内未结案的，家属精神状态很明显就异于常人：容易出现焦躁、抑郁、暴瘦、偏激等情况，身心疲惫。纠纷一日未解决，家属就不能从哀伤情绪中走出，反复的精神折磨。正是由于家属无法真正信任医调委，使得案件调处进入瓶颈期，调解工作很难有突破。作为调解员，首先“晓之以情、动之以理、明之以法”引导患方接纳现状和积极心理辅导，待患方情绪稳定与调解员建立良好信任关系后，再引导“以事实为依据，以法律为准绳”查清责任，化解纠纷。

    第三，调解员并不是无所不能的，并不是每个案子都可以调解成功。有些患方始终坚持无理诉求，出现过激言行威胁医务人员甚至调解员。调解员和医务人员要懂得保护自己，不能当面激化矛盾，应该尽量在有监控环境谈话并保留相关录音录像资料，报备卫计局、公安局等相关政府部门，做好应急预案，避免造成人员或财物伤害。