诊疗概要

    患者叶某，男，46岁，因"突发胸痛8小时”于2017年6月25日急诊入住湛江中心人民医院，患者既往有多年高血压病史，最高血压达185/90mmHg,近期服用氨氯地米平降压治疗，但平素未规律监测血压，有痛风病史，有嗜烟酗酒史。1年前曾因骑电动车摔伤至左小腿皮肤缺损并感染于该院骨科住院治疗，有痛风关节炎病史。2017年7月1日19:40许突发全身冷汗淋漓，意识不清，口吐白沫，四肢强直抽搐，面色紫绀，呼之不应，脉搏摸不到，四肢湿冷汗，心电监测提示心室纤颤，立即给予胸外按压，电击除颤复律处理，未能复苏，继续持续胸外按压，同时给予气管插管，气囊辅助呼吸，反复肾上腺素静脉推注处理。患者反复出现心室纤颤，再电击除颤复律2次处理，均未能复苏，再继续予胸外按压、反复肾上腺推注，患者心率有恢复，但血压测不到。脉搏未扪及，给予巴胺升压、补碱、异丙肾上腺素提升心率处理，患者心率不能维持，继续胸外按压、气囊人工辅助呼吸、肾上腺素推注，持续心肺复苏至22:30仍无自主呼吸心跳，孔散大固定，对光反射消失，临床死亡。

纠纷经过

患者家属认为医方在对患者的诊疗行为中，违反诊疗规范及常规，存在过错行为。患者入院后医方未及时予其行心脏彩超检查，未能及时明确诊断，造成误诊；诊疗错误，对患者血压、心率控制不力。患者死亡与医方的误诊误治存在直接因果关系，构成医疗事故，负全部责任。医方对患方提出的投诉作出回复，认为在对患者的诊疗行为中，未违反诊疗护理规范，住院治疗和抢救是积极的，符合治疗常规，整个诊疗过程中不存在医疗过失行为。患者住院治疗期间存在不配合检查和治疗的行为。患者死亡原因是主动脉夹层破裂，该病进展迅猛，目前没有有效措施降低风险。患者家属在与医方交涉几次无果后，经朋友告知，遂到医调委申请调解。

调解经过及结果

2017年7月3日，医患双方来访，告知医调委此案事情经过，并表示同意尸检，让医调委安排联系，告知相关尸检的费用及注意事项后，联系了南方医科大学司法鉴定中心于7月5日来湛江进行尸检。9月3号收到南方医科大学司法鉴定中心寄的尸检报告，当天扫描发给了医方并致电患方次日来医调委签收。9月11日，医调委致电医方尽快报案并问此案目前是如何处理，医方告知让患方去申请鉴定，待鉴定结果出来后再处理。

12月6日，患方律师将医疗事故鉴定报告提交至医调委，经过不断与医方沟通，医方最终同意进行调解。然后致电患方律师，告知医方同意调解，并让其准备所有的调解资料（患方主体资料），2018年1月2日，医方将报案登记表及超时报案申请及调解所需的所有的资料送给我委。在审查患方主体的资料的过程中发现缺缺患者母亲户口本人首页于2018年1月4日补交所欠资料，当天已将案件通过系统提交专家分析。

2018年1月22日，法务中心致电医调委告知患者户口本农业户口登记章及户籍却为非农业，两者存在矛盾，当天致电患方律师将相关情况告知，律师表示他让人去当地派出所开证明。2018年1月23日，患方律师致电告知派出所是统一在户口本加盖此案，但是不肯出证明，当天致电与法务中心沟通此案。1月24日，致电患方律师告知需要提供派出所的情况说明或是提供患者在湛江工作及居住、流水清单等证明，必须要体现患者本人，不能单独是患者配偶。患方律师最终让派出所开具证明，并微信发给调解员，调解员将证明原件发给法务中心，2月6日法务告知我委此案通过城镇审核。通过我委不断地与医患双方沟通调解，双方达成一致的意见。

2018年3月29日，医患双方在我委调解员的主持下，顺利签订了调解协议。

专家分析意见

    根据《南方医科大学司法鉴定中心法医病理司法鉴定意见书》结论：患者系因DeBakey型主动脉夹层破裂并左侧胸腔内出血而死亡，患者的死亡是其自身疾病的自然转归，其应承担相应的责任。根据《医疗事故技术鉴定书》湛江医鉴[2017]19号指出医方存在以下不足：《临时医嘱》显示6月25日18时17分和21时52分分别开出超声心动图常规（住院）检查，但病历中未见有超声心动图检查报告单。6月26日查房记录显示医方认为“目前患者胸痛病因尚未明确，但患者肾功能不全，不宜行胸部CT增强检查，心脏彩超等相关检查协助明确诊断”。6月27日查房记录显示医方认为“患者结合其病史、症状及复查肌钙蛋白，考虑急性冠状综合征可能性未完全排除，予复查心电图，完善心脏彩超等检查”。但未见相关结果及患者拒绝检查的签字记录。患者从入院到死亡医方未能及时明确诊断，住院期间患者主动脉夹层未能得到针对性治疗与患者的死亡有一定的因果关系。患者入院时已存在主动脉夹层、高血压、冠动脉粥样硬化风险因素非医方诊疗行为造成，患者本身存在的该风险因素与患者主动脉夹层破裂出血、失血休克死亡有一定的因果关系。综合考虑建议医方过错行为在患者死亡损害后果中的原因力为主要因素。建议医方在61%-70%范围承担责任。

调解难点

1、该案权利人数较多，且关系复杂，主体资料收集、患方之间的关系证明难度较大。

2、患方全权委托了一名律师处理该案，该律师与医方十分熟悉，与医方沟通的信息在短时间内患方就知悉。

3、医方起初对医学会作出的《医疗事故鉴定》结论认知不清，但不到二周的时间，反馈给医调委的意见与之相差甚远。

    4、患方因赔偿金分配存在异议，相互之间不信任，都不愿意将补偿款打给其中一名事人，同意打给律师，但经咨询法院，不能进行这样的操作。

调解体会

本案为一宗主动脉夹层破裂并左侧胸腔出血而导致死亡引起纠纷的医案。案情发生后，医调委委引导患方的家属做了尸检，尸检后患者家属申请了湛江市医学会做了医疗事故技术鉴定。做完各种鉴定后，患方家属委托律师配合医调委按照调解流程处理。当收集患方资料时发现该案存在权利人较为复杂，并且都不在本地，是一宗涉及权利人较复杂的案件，加上本案个别权利人想多分点赔偿款的想法，对医调委按规定要求患方提交全部的权利人资料，律师非常不配合，甚至说“医调委收集资料的规定及要求”是在刁难他们。在这种情况下，作为调解员既要保持冷静面对，又要耐心解释，更要坚持原则，坚持做到不缺少任何一个权力人的资料，而且还要提供每个权力人的联系方式，对每个权利人进行电话核实，使每个权力人对案情都知情。由于医调委的坚持，使整个调解过程条条有理地进行，最终双方达成了一致的意见，此案顺利结案。

    综上所知，医调委作为第三方，要坚持的原则：认真、专业、担当，全力以赴去调解案件，都可以达到医患双方的理想效果。